Bactrim® / Bactrim® F (sulfametoxazol + trimetoprima) Farmoquímica S/A Bactrim® comprimidos 400 mg + 80 mg Bactrim® F comprimidos 800 mg + 160 mg Bactrim® suspensão 200 mg + 40 mg Bactrim® F suspensão 400 mg + 80 mg Bactrim – AR031120 – profissional de saúde
BULA PROFISSIONAL DE SAÚDE
Bactrim® sulfametoxazol + trimetoprima Agente quimioterápico com duplo mecanismo de ação e propriedades bactericidas.
Antibacteriano para uso sistêmico.
APRESENTAÇÕES
Bactrim® comprimido de 400 mg + 80 mg, em embalagem com 20 comprimidos.
Bactrim® F comprimido de 800 mg + 160 mg, em embalagem com 10 comprimidos.
Bactrim® suspensão (5 mL) de 200 mg + 40 mg, em frasco com 100 mL.
Bactrim® F suspensão (5 mL) de 400 mg + 80 mg, em frasco com 100 mL.
VIA ORAL
Bactrim® e Bactrim® F comprimidos: USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS Bactrim® suspensão: USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 SEMANAS DE VIDA Bactrim® F suspensão: USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 MESES
COMPOSIÇÃO
Princípios ativos trimetoprima sulfametoxazol Bactrim comprimido 80 mg 400 mg Bactrim® F comprimido 160 mg 800 mg Bactrim® suspensão (5 mL) 40 mg 200 mg 80 mg 400 mg ® ® Bactrim F suspensão (5 mL) Excipientes:
Bactrim® e Bactrim® F comprimidos: docusato de sódio, estearato de magnésio, povidona, amidoglicolato de sódio.
Bactrim® suspensão: glicerol, metilparabeno, sacarina sódica, sacarose, aroma de ovo, aroma de tutti-frutti, carmelose sódica, celulose microcristalina, polissorbato 80, água purificada.
Bactrim® F suspensão: glicerol, metilparabeno, propilparabeno, sacarina sódica, aroma de tutti-frutti, aroma de morango, carmelose sódica, celulose microcristalina, polissorbato 80, edetato de sódio, álcool etílico, sal de amônio do ácido glicirrízico, sorbitol, água purificada.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1. INDICAÇÕES Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Bactrim® somente deve ser usado quando o benefício do tratamento superar qualquer risco possível; considerações devem ser feitas quanto ao agente bacteriano efetivo. Deve-se considerar a orientação oficial sobre o uso adequado de agentes antibacterianos e a prevalência local de resistência.
Como a suscetibilidade da bactéria in vitro varia geograficamente e com o tempo, a situação local deve ser considerada quando se seleciona uma antibioticoterapia. Bactrim só deve ser utilizado para tratar ou prevenir infecções comprovadas ® ou fortemente suspeitas de serem causadas por bactérias ou outros microrganismos susceptíveis. Na ausência de tais dados, a epidemiologia local e os padrões de suscetibilidade podem contribuir para a seleção empírica de antibioticoterapia apropriada.
Este medicamento é indicado para o tratamento das infecções causadas por microrganismos sensíveis à associação trimetoprima + sulfametoxazol, tais como:
- infecções do trato respiratório e otites: exacerbações agudas de quadros crônicos de bronquite, sinusite, tratamento e profilaxia (primária e secundária) da pneumonia por Pnemocystis jirovecii em adultos e crianças, particularmente em pacientes gravemente imunocomprometidos. Otite média em crianças.
- infecções do trato urinário e renais: cistites agudas e crônicas, pielonefrites, uretrites, prostatites e cancroides;
- infecções genitais em homens e mulheres, inclusive uretrite gonocócica;
- infecções gastrointestinais, incluindo febre tifoide e paratifoide, e tratamento dos portadores, cólera (como medida conjunta à reposição de líquidos e eletrólitos), diarreia dos viajantes causada pela Escherichia coli enterotoxicogênica, shiguelose (cepas sensíveis de Shigella flexneri e Shigella sonnei, quando o tratamento antibacteriano for indicado);
- infecções da pele e tecidos moles: piodermite, furúnculos, abscessos e feridas infectadas;
- outras infecções causadas por uma grande variedade de microrganismos (tratamento possivelmente em combinação com outros antibióticos): osteomielite aguda e crônica, brucelose aguda, nocardiose, blastomicose sul-americana, actinomicetoma.
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Bactrim® mostra-se eficaz no tratamento de inúmeras infecções. Nas infecções respiratórias superiores e inferiores, em crianças e adultos, com eficácia comparável à eritromicina e amoxicilina (Bottone et al., 1982; Davies et al.,1983).
Na otite média aguda sua eficácia é similar à amoxicilina, cefaclor e ceftriaxona (Feldman et al., 1988; Blumer et al., 1984; Shurin et al., 1980; Barnett et al., 1997), e é opção nas infecções causadas por H. influenzae resistente à ampicilina ou em pacientes com hipersensibilidade à penicilina (Shurin et al., 1980). Pode ser usado na profilaxia da otite média recorrente e otite média crônica (Gaskins et al., 1982; Krause et al., 1982). Na sinusite aguda, pode ser considerado agente de primeira linha (Fagnan, 1998).
No tratamento das pneumonias mostra eficácia similar ao cefadroxil, à penicilina G procaína e cefalexina (Phadtare & Rangnekar, 1988; Castro, 1986; Keeley et al.,1990) e pode ser uma opção em casos leves a moderados; contudo, deve-se sempre considerar a resistência local (Nierdman et al., 1993). Bactrim® também se mostra eficaz na bronquite crônica agudizada (Pines et al., 1969).
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Bactrim® é considerado medicamento de escolha na profilaxia e no tratamento da pneumonia por P. jirovecii em adultos e em crianças HIV positivo (Anon, 1992; Schneider et al., 1992). Nesses pacientes, seu uso mostra-se também eficaz na profilaxia primária da toxoplasmose cerebral (Carr et al., 1992).
Nas infecções agudas, não complicadas, do trato urinário inferior, Bactrim® tem eficácia similar a ofloxacino e a ciprofloxacino no tratamento com duração de três dias (McCarty et al., 1999), similar a norfloxacino e nitrofurantoína em estudos que avaliaram o tratamento por sete dias (Anon,1987; Spencer et al., 1994) e, similar a ciprofloxacino, no tratamento por dez dias (Henry et al., 1986). Também é efetivo na profilaxia de infecções recorrentes do trato urinário (Anon, 1987; Stamm et al., 1980). No tratamento da pielonefrite aguda não complicada, Bactrim® tem eficácia similar a cefaclor e a ofloxacina (Trager et al., 1980; Cox et al., 1986) e, quando usado em associação com gentamicina, apresenta menor resistência antimicrobiana significativa, quando comparada à associação ampicilina com gentamicina, além de oferecer menor custo (Johnson et al., 1991).
Nas prostatites agudas e crônicas, mostra-se eficaz devido à sua alta concentração no tecido prostático (Lipsky et al., 1999).
Bactrim® demonstrou ser tão eficaz quanto à estreptomicina e, provavelmente, superior à tetraciclina no tratamento do cancroide (Fitzpatrick et al., 1981). Na uretrite gonocócica e não gonocócica (por clamídias) é um tratamento alternativo.
Verifica-se a eliminação do gonococo em dois dias de tratamento e da clamídia em cinco a dez dias de tratamento com Bactrim® (Tavares W, 1996).
Bactrim® é efetivo no tratamento das infecções gastrintestinais por Salmonella, Shigella e E. coli enteropatogênica (Ansdell et al., 1999; Du Pont et al., 1993; Thisyakorn & Mansuwan, 1992). Na diarreia dos viajantes, estudos mostram eficácia similar ao ciprofloxacino, com o tratamento de cinco dias (Ericson et al., 1987).
Em adultos, Bactrim®, por sete dias, mostrou-se tão eficaz quanto à amoxicilina/ácido clavulânico em infecções de pele e do subcutâneo (Davies et al., 1983).
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3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Farmacodinâmica Bactrim® contém dois componentes ativos, sulfametoxazol e trimetoprima, agindo sinergicamente pelo bloqueio sequencial de duas enzimas que catalisam estágios sucessivos da biossíntese do ácido folínico no microrganismo. Esse mecanismo habitualmente resulta em atividade bactericida in vitro em concentrações nas quais as substâncias individualmente são apenas bacteriostáticas. Adicionalmente, Bactrim® é frequentemente eficaz contra organismos que são resistentes a um dos seus dois componentes. Devido ao seu mecanismo de ação, o risco de resistência bacteriana é minimizado.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde O efeito antibacteriano de Bactrim® in vitro atinge um amplo espectro de microrganismos patogênicos gram-positivos e gram-negativos, embora a sensibilidade possa depender da área geográfica em que é utilizado.
Microrganismos geralmente sensíveis (CIM = concentração inibitória mínima < 80 mg/L)* :
* Equivalente ao SMZ.
Cocos: Branhamella catarrhalis.
Bacilos gram-negativos: Haemophilus influenzae (betalactamase positivo, betalactamase negativo), Haemophilus parainfluenzae, E. coli, Citrobacter freundii, Citrobacter spp., Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, outras Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, outras Serratia spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, outras Yersinia spp., Vibrio cholerae.
Outros diversos bacilos gram-negativos: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Com base em experiência clínica, os seguintes microrganismos devem também ser considerados como sensíveis:
Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis jirovecii, Cyclospora cayetanensis.
Microrganismos parcialmente sensíveis (CIM = 80 – 160 mg/L)*:
* Equivalente ao SMZ.
Cocos: Staphylococcus aureus (meticilina sensíveis e meticilina resistentes), Staphylococcus spp. (coagulase negativo), Streptococcus pneumoniae (penicilina sensíveis, penicilina resistentes), Bacilos gram-negativos: Haemophilus ducreyi, Providencia rettgeri, outras Providencia spp., Salmonella typhi, Salmonella-enteritidis Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente denominado Xanthomonas maltophilia).
Outros diversos bastonetes gram-negativos: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (principalmente A.
baumanii), Aeromonas hydrophila.
Microrganismos resistentes (CIM > 160 mg/L)*:
* Equivalente ao SMZ.
Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.
A prevalência local de resistência a Bactrim® entre as bactérias pertinentes à infecção tratada deve ser conhecida quando Bactrim® é prescrito em bases empíricas.
Para excluir resistência, especialmente em infecções com probabilidade de serem causadas por um patógeno parcialmente sensível, o isolado deve ser testado para sensibilidade.
A sensibilidade a Bactrim® pode ser determinada por métodos padronizados, tais como os testes de disco ou de diluição recomendados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Os seguintes critérios para suscetibilidade recomendados pelo CLSI são disponibilizados na tabela abaixo:
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Tabela 1. Critérios para suscetibilidade recomendados pelo CLSI Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Resistente Suscetível Intermediário Teste de disco *, Diâmetro da zona de inibição (mm) ≥ 16 42309 ≤ 10 ≥ 16 11 - 15 ≤ 10 ≥ 16 11 - 15 ≤ 10 ≥ 16 11 - 15 ≤ 10 ≥ 16 11 - 15 ≤ 10 ≥ 16 11 - 15 ≤ 10 ≥ 19 16 - 18 ≤ 15 ≥ 16 11 - 15
TMP
≤2 ≥4 ≤2 ≥4 ≤2 ≥4 ≤2 ≥4 ≤2 ≥4 ≤2 ≥4 ≤ 0.5 1-2 ≥4 ≤ 0.5 1- 2 ≥4 ≤ 0.5 1-2
SMZ
≤ 38 ≥ 76 ≤ 38 ≥ 76 ≤ 38 ≥ 76 ≤ 38 ≥ 76 ≤ 38 ≥ 76 ≤ 38 ≥ 76 ≤ 9.5 19 - 38 ≥ 76 ≤ 9.5 19 - 38 ≥ 76 ≤ 9.5 19 - 38 Resistente ≤ 10 ≥4 ≥ 76 Suscetível Intermediário Resistente ≥ 30 26 - 29 ≤ 25 ≤ 0.12 0.25 ≥ 0.5 ≤ 2.4 4.75 ≥ 9.5 - - Enterobacteriaceae Acinetobacter spp.
Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophila Outros nãoEnterobacteriaceae*** Staphyloc occus spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae & Haemophilus parainfluenzae Neisseriameningiti dis Teste de diluição **, CIM (µg/ml) *Disco: 1,25µg TMP (trimetoprima) e 23,75 µg SMZ (sulfametoxazol).
**TMP (trimetoprima) e SMZ (sulfametoxazol) em uma proporção de 1 para 19.
*** Outros não-Enterobacteriaceae incluem Pseudomonas spp. e outros bacilos gram-negativos, não fermentadores de glicose, não fastidiosos, mas excluindo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophila.
Farmacocinética As propriedades farmacocinéticas da trimetoprima (TMP) e do sulfametoxazol (SMZ) são muito semelhantes.
Absorção Após administração oral, a TMP e o SMZ são rapidamente e completamente absorvidos na porção superior do trato gastrintestinal. Após dose única de 160 mg de TMP + 800 mg de SMZ, são obtidas concentrações plasmáticas máximas Bactrim – AR031120 – profissional de saúde de 1,5 – 3 µg/mL para TMP e 40 – 80 µg/mL para SMZ, dentro de uma a quatro horas. Se a administração for repetida a cada 12 horas, as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, atingidas em dois ou três dias, variam entre 1,3 e 2,8 µg/mL para o TMP e entre 32 e 63 µg/mL para o SMZ.
Biodisponibilidade A absorção de TMP e SMZ é completa conforme demonstrado pela biodisponibilidade oral absoluta chegando a 100% para ambas as drogas.
Distribuição O volume de distribuição é de aproximadamente 1,6 L/kg para TMP e 0,2 L/kg para SMZ, enquanto a ligação às proteínas plasmáticas atinge 37% para TMP e 62% para SMZ.
O TMP em relação ao SMZ penetra melhor em tecido prostático não inflamado, fluido seminal, fluido vaginal, saliva, tecido pulmonar normal inflamado e fluido biliar; a penetração no liquor e humor aquoso é similar para ambos componentes.
Grandes quantidades de TMP e pequenas quantidades de SMZ passam da corrente sanguínea para os líquidos intersticiais e para outros líquidos orgânicos extravasculares. Entretanto, em associação, as concentrações de TMP e SMZ são superiores às concentrações inibitórias mínimas (CIM) para a maioria dos microrganismos suscetíveis.
Em seres humanos, TMP e SMZ são detectados nos tecidos fetais (placenta, fígado, pulmão), no sangue do cordão umbilical e líquido amniótico, indicando a transferência placentária dos dois fármacos. Em geral, concentrações fetais de TMP são similares às concentrações maternas, e as de SMZ do feto, menores que as da mãe.
Tanto TMP quando SMZ são excretados pelo leite materno. Concentrações no leite materno são similares à concentração do plasma materno para TMP e mais baixas para SMZ. (vide item Advertências e precauções – subitem Gravidez e lactação) Metabolismo Cerca de 30% da dose de TMP é metabolizada. Com base nos resultados de um estudo in vitro com microssomas de fígado humanos, o envolvimento de CYP3A4, CYP1A2 e CYP2C9 no metabolismo oxidativo de TMP não pode ser excluído.
Os principais metabólitos de TMP são os derivados óxido 1 e 3 e hidroxi 3\' e 4\'; alguns metabólitos são microbiologicamente ativos. Cerca de 80% da dose de SMZ é metabolizada no fígado, predominantemente para derivados N4 acetil (≈ 40% da dose) e, em uma menor extensão, por conjugação glicuronídica; seus metabólitos são inativos. SMZ também sofre metabolismo oxidativo. O primeiro passo da via oxidativa conduz à formação do derivado de hidroxilamina, o qual é catalisada pelo CYP2C9.
Eliminação As meias-vidas dos dois componentes são muito semelhantes (em média de dez horas para TMP e onze horas para SMZ).
Os dois fármacos, assim como seus metabólitos, são eliminados quase exclusivamente por via renal por meio de filtração glomerular e secreção tubular, o que determina concentrações urinárias das substâncias ativas consideravelmente mais altas que as concentrações no sangue. Cerca de dois terços da dose de TMP e um quinto da dose SMZ são excretados Bactrim – AR031120 – profissional de saúde inalterados na urina. A depuração plasmática total de TMP é igual a 1,9 mL/min/kg. A depuração plasmática total de SMZ é igual a 0,32 mL/min/kg. Apenas uma pequena parte dos fármacos é eliminada por via fecal.
Farmacocinética em condições clínicas especiais Idosos Com base na importância da depuração renal no processo de eliminação de TMP e levando em conta que a depuração de creatinina diminui fisiologicamente com o aumento da idade, uma diminuição de depuração renal e depuração total do corpo de TMP com a idade podem ser antecipados. A farmacocinética de SMZ deve ser menos afetada pelo aumento da idade uma vez que a depuração renal de SMZ corresponde apenas a 20% da depuração total de SMZ.
Insuficiência renal Em pacientes com comprometimento da função renal (depuração de creatinina de 15 – 30 mL/min), as meias-vidas dos dois componentes podem estar aumentadas, exigindo ajustes dos regimes de doses. Diálise peritoneal ambulatorial contínua ou intermitente não contribuem significativamente para a eliminação de TMP-SMZ.
TMP e SMZ são removidos de forma significativa durante a hemodiálise e hemofiltração. Sugere-se aumentar em 50% a dose de TMP-SMZ depois de cada sessão de hemodiálise. Em crianças com insuficiência renal (depuração de creatinina < 30 mL / min), a depuração da TMP é reduzida, e sua meia-vida de eliminação prolongada. A dose de TMP-SMZ em pacientes pediátricos com insuficiência renal deve ser baseada na função renal.
Insuficiência hepática A farmacocinética da TMP e SMZ em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave não é significativamente diferente daquela observada em indivíduos saudáveis.
Pacientes com fibrose cística A depuração renal da TMP e a depuração metabólica de SMZ são aumentadas em pacientes com fibrose cística.
Consequentemente, a depuração total no plasma é aumentada e a meia-vida de eliminação é reduzida para ambos os fármacos.
Crianças Os resultados dos diferentes estudos clínicos de farmacocinética na população pediátrica com função renal normal confirmaram que a farmacocinética dos dois componentes do Bactrim®, TMP e SMZ são idade-dependente nessa população. Enquanto a eliminação de SMZ-TMP é reduzida em recém-nascidos, durante os primeiros dois meses de vida, daí em diante, tanto TMP como SMZ mostram uma maior eliminação com uma maior depuração corporal e uma meiavida de eliminação mais curta. As diferenças são mais proeminentes em lactentes jovens (> 1,7 meses até 24 meses) e diminui com o aumento da idade, em comparação com crianças pequenas (1 ano até 3,6 anos), crianças (7,5 anos e < 10 anos) e adultos (vide item Posologia e modo de usar e Posologias especiais).
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde 4. CONTRAINDICAÇÕES Bactrim® está contraindicado nos casos de lesões graves do parênquima hepático e a pacientes com insuficiência renal grave, caracterizada pela depuração de creatinina < 15 mL/min (vide item Posologia e Modo de Usar).
Da mesma forma, Bactrim® está contraindicado a pacientes com história de hipersensibilidade à sulfonamida ou trimetoprima ou a qualquer um dos componentes da formulação.
Bactrim® não deve ser utilizado em combinação com dofetilida (vide item Interações medicamentosas).
Este medicamento é contraindicado para uso por prematuros e recém-nascidos durante as primeiras seis semanas de vida.
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Para diminuir o risco de reações indesejáveis, a duração do tratamento com Bactrim® deve ser a menor possível, especialmente em pacientes idosos.
Reações adversas graves Embora raro, já foi descrito caso fatal relacionado com reações graves, tais como: discrasias sanguíneas, eritema exsudativo multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) e necrose hepática fulminante.
Hipersensibilidade e reações alérgicas O tratamento deve ser descontinuado imediatamente ao primeiro sinal de aparecimento de erupção cutânea ou qualquer outra reação adversa grave.
Bactrim® deve ser administrado com cautela a pacientes com história de alergia grave e asma brônquica.
Infiltrações pulmonares relatadas no contexto de alveolite eosinofílica ou alérgica podem se manifestar através de sintomas como tosse ou falta de ar. Caso esses sintomas apareçam ou se agravem inesperadamente, o paciente deve ser reavaliado e a descontinuação da terapia com Bactrim® deve ser considerada.
Efeitos renais Sulfonamidas, incluindo Bactrim®, podem induzir aumento da diurese, particularmente em pacientes com edema de origem cardíaca.
Uma monitorização do potássio sérico e da função renal é necessária em pacientes que recebem altas doses de Bactrim®, como é usado em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, ou em pacientes com doenças subjacentes de metabolismo do potássio ou insuficiência renal e que receberam a dose padrão de Bactrim® ou que estão recebendo medicações que induzem hipercalemia (vide item Interações medicamentosas).
Populações especiais Existe maior risco de reações adversas graves em pacientes idosos ou em pacientes que apresentem as seguintes condições: insuficiência hepática, insuficiência renal ou uso concomitante de outros fármacos (nesse caso, o risco pode ser relacionado à dosagem ou duração do tratamento).
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Em caso de comprometimento renal, a dose deve ser ajustada (vide item Posologia e modo de usar - Posologias especiais). Pacientes com insuficiência renal grave (ou seja, com depuração da creatinina 15-30 mL/min) que estão recebendo SMZ-TMP devem ser monitorados quanto aos sinais e sintomas de toxicidade, tais como náuseas, vômitos e hipercalemia.
A não ser em casos excepcionais, Bactrim® não deve ser administrado a pacientes com alterações hematológicas graves.
Foram relatados casos de pancitopenia em pacientes que receberam a combinação trimetoprima com metotrexato (vide item Interações medicamentosas).
Em pacientes idosos ou em pacientes com história de deficiência de ácido fólico ou insuficiência renal, podem ocorrer alterações hematológicas indicativas de deficiência de ácido fólico. Essas alterações são reversíveis administrando-se ácido folínico.
Devido à possibilidade de hemólise, Bactrim® não deve ser administrado a pacientes portadores de deficiência de G6PD (desidrogenase de glicose-6-fosfato), a não ser em casos de absoluta necessidade e em doses mínimas.
Como com todos os fármacos com sulfonamidas, é aconselhável ter cuidado com pacientes com porfiria ou disfunção da tireoide.
Pacientes que são acetiladores lentos podem ser mais suscetíveis a reações idiossincráticas às sulfonamidas.
Tratamento de uso prolongado Pacientes em uso prolongado de Bactrim® devem fazer controle regular de hemograma. Caso surja redução significativa de qualquer elemento figurado do sangue, o tratamento com Bactrim® deve ser descontinuado.
Pacientes em uso prolongado de Bactrim® devem fazer exame de urina e avaliação da função renal (em particular, pacientes com insuficiência renal) regularmente. É necessário o monitoramento da ingestão adequada de líquidos e diurese durante o tratamento, para evitar cristalúria. Notou-se que o TMP prejudica o metabolismo da fenilalanina, mas isso não é significativo em pacientes fenilcetonúricos com restrição dietética apropriada.
Gravidez e lactação.
Categoria de risco na gravidez: C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
O risco de malformações no nascimento não foi consistentemente demonstrado com terapia com cotrimoxazol (componente do Bactrim®) em mulheres durante o começo da gravidez. Dois grandes estudos observacionais sugeriram um aumento de 2 a 3,5 vezes do risco de aborto espontâneo em mulheres tratadas apenas com TMP e em combinação com SMZ durante o primeiro trimestre em comparação com nenhuma exposição a antibióticos ou exposição a penicilinas.
Estudos em animais mostraram que doses muito elevadas de cotrimoxazol produziram malformações fetais típicas de antagonismo de ácido fólico.
Uma vez que tanto TMP como SMZ atravessam a barreira placentária e podem, portanto, interferir no metabolismo do ácido fólico, Bactrim® somente deverá ser utilizado durante a gravidez se os possíveis riscos para o feto justificarem os benefícios terapêuticos esperados. Recomenda-se que todas as gestantes, ou mulheres que pretendem engravidar recebam concomitantemente 5 mg de ácido fólico diariamente durante o tratamento com Bactrim®. Deve-se evitar o uso de Bactrim® durante o último estágio da gravidez, tanto quanto possível, devido ao risco de kernicterus no neonato.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Tanto TMP como SMZ são excretados no leite materno. Embora a quantidade ingerida pelo lactente seja pequena, possíveis riscos para o lactente (kernicterus, hipersensibilidade) devem ser ponderados frente aos benefícios terapêuticos esperados para a mãe.
Atenção: Bactrim® suspensão (5mL) de 200 mg + 40 mg contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de diabetes.
Até o momento, não há informações de que Bactrim® (sulfametoxazol e trimetoprima) possa causar doping.
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Interações farmacocinéticas Trimetoprima é um inibidor do transportador de cátions orgânicos 2 (OCT2), e um inibidor fraco do CYP2C8.
Sulfametoxazol é um inibidor fraco do CYP2C9.
A exposição sistêmica aos medicamentos transportados por OCT2 pode aumentar quando administrados com TMP-SMZ.
Exemplos incluem a dofetilida, amantadina, memantina e lamivudina.
Dofetilida: trimetoprima e sulfametoxazol não devem ser administrados em combinação com dofetilida (vide item Contraindicações).
Há evidências de que trimetoprima inibe a excreção renal de dofetilida. Trimetoprima 160 mg em combinação com sulfametoxazol 800 mg, duas vezes ao dia, coadministrado com dofetilida 500 μg, duas vezes ao dia, durante quatro dias, resultou em 103% de aumento na área sob a curva concentração-tempo (ASC) de dofetilida e 93% de aumento na concentração plasmática máxima (Cmáx). Dofetilida pode causar arritmias ventriculares sérias associadas com prolongamento do intervalo QT, incluindo torsades de pointes, que são diretamente relacionadas com a concentração plasmática de dofetilida.
Amantadina: delírio tóxico tem sido relatado após ingestão concomitante de SMZ-TMP e amantadina. Os pacientes que receberam a amantadina ou memantina podem ter risco aumentado de efeitos adversos neurológicos, como delírios e mioclonia.
A exposição sistêmica a medicamentos metabolizados pelo CYP2C8 pode aumentar quando administrado com TMP e SMZ. Exemplos incluem paclitaxel, amiodarona, dapsona, repaglinida, rosiglitazona e pioglitazona.
Paclitaxel e amiodarona apresentam um estreito índice terapêutico, portanto, a administração concomitante com TMP-SMZ não é recomendada. Tanto dapsona como TMP-SMZ podem causar meta-hemoglobinemia, e, portanto, há potencial para interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Os pacientes que recebem tanto dapsona quanto TMPSMZ devem ser monitorados quanto à ocorrência de meta-hemoglobinemia. Outras opções terapêuticas devem ser consideradas, se possível.
Os pacientes que receberam repaglinida, rosiglitazona ou pioglitazona devem ser monitorados regularmente em relação à ocorrência de hipoglicemia.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde A exposição sistêmica a medicamentos metabolizados pelo CYP2C9 pode aumentar quando administrados em conjunto com TMP-SMZ. Exemplos incluem:
Cumarinas: varfarina, acenocoumarol, femprocumona, fenitoína. Os parâmetros de coagulação devem ser monitorados em pacientes que recebem cumarinas.
Fenitoína: aumento de 39% na meia-vida e diminuição de 27% na taxa de depuração da fenitoína foram observados, após a administração da dose padrão de TMP-SMZ. Os pacientes que recebem fenitoína devem ser monitorados em relação à toxicidade da fenitoína Derivados de sulfonilureia: glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida e tolbutamida. Pacientes que recebem derivados de sulfonilureia devem ser monitorados regularmente devido ao risco de hipoglicemia. Bactrim®, assim como outras sulfonamidas, potencializa o efeito dos hipoglicemiantes orais.
Digoxina: níveis sanguíneos elevados de digoxina podem ocorrer com terapia concomitante com Bactrim®, especialmente em pacientes idosos. Os níveis séricos de digoxina devem ser monitorados.
Interações farmacodinâmicas e interações de mecanismo indefinido A taxa de incidência e a gravidade das reações adversas mielotóxicas e nefrotóxicas podem aumentar quando TMP-SMZ é administrado concomitantemente com outros medicamentos mielosupressores ou associados à disfunção renal, como análogos de nucleosídeos, tacrolimus, azatioprina ou mercaptopurina. Pacientes que recebem TMP-SMZ concomitantemente com tais medicamentos devem ser monitorados quanto à toxicidade hematológica e/ou renal.
A administração em conjunto com a clozapina, uma substância conhecida por ter um grande potencial para causar agranulocitose, deve ser evitada.
Diuréticos: aumento da incidência de trombocitopenia foi observado em pacientes idosos que recebiam concomitantemente certos diuréticos, principalmente tiazídicos. Nesses pacientes, as plaquetas devem ser monitoradas regularmente.
Metotrexato: as sulfonamidas, incluindo SMZ, podem competir com a ligação proteica e também com o transporte renal de metotrexato, aumentando, portanto, a fração do metotrexato livre e sua exposição sistêmica. Foram relatados casos de pancitopenia em pacientes tratados com a combinação de trimetoprima com metotrexato (vide item Advertências e precauções). A trimetoprima apresenta baixa afinidade para a deidrofolato-redutase humana, mas pode aumentar a toxicidade do metotrexato, especialmente na presença de fatores de risco, tais como idade avançada, hipoalbuminemia, insuficiência renal e reserva da medula óssea diminuída, e em pacientes que receberam altas doses de metotrexato.
Pacientes de risco devem ser tratados com ácido fólico ou folinato de cálcio, para contrabalançar os efeitos do metotrexato sobre a hematopoiese.
Antidepressivos: a eficácia dos antidepressivos tricíclicos pode diminuir quando coadministrados com TMP-SMZ.
Pirimetamina: relatos ocasionais sugerem que os pacientes recebendo pirimetamina, como na profilaxia da malária, em doses que excedam 25 mg semanalmente podem desenvolver anemia megaloblástica, se TMP-SMZ for prescrito concomitantemente.
Devido aos efeitos poupadores de potássio de TMP-SMZ, cuidado deve ser tomado quando TMP-SMZ é coadministrado com outros agentes que aumentam o potássio sérico, tais como inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina, diuréticos poupadores de potássio e prednisolona.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Ciclosporina: deterioração reversível da função renal foi observada em pacientes tratados com TMP-SMZ e ciclosporina após transplante renal.
Influência em métodos diagnósticos TMP-SMZ, especialmente o componente trimetoprima, pode interferir na determinação sérica do metotrexato, utilizando a técnica de ligação proteica competitiva, quando a diidrofolato redutase bacteriana for utilizada como proteína de ligação. Não ocorre nenhuma interferência, entretanto, se o metotrexato for dosado por radioimunoensaio. A presença de TMP e SMZ também pode interferir na reação de picrato alacalino de Jaffé, usada na determinação de creatinina, que resultam em aumento dos valores normais em cerca de 10%.
7. CUIDADOS DE ARMAZENAGEM DO MEDICAMENTO
Bactrim® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC).
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original.
Os comprimidos de Bactrim® apresentam formato cilíndrico, biconvexo e cor branca a quase branca.
Os comprimidos de Bactrim® F apresentam formato oblongo, biconvexo e cor branca a quase branca.
As suspensões de Bactrim® apresentam aspecto homogêneo de cor quase branca, amarelo pálido a marrom, com odor de tutti-frutti.
As suspensões de Bactrim® F apresentam aspecto homogêneo de cor branca amarelada pálida a marrom, com odor de tutti-frutti / morango.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
8. POSOLOGIA E MODO DE USAR
As doses de Bactrim® comprimidos e suspensões devem ser administradas por via oral, pela manhã e à noite, de preferência após uma refeição, e com quantidade suficiente de líquido.
Os frascos das suspensões de Bactrim® devem ser agitados antes da administração.
Posologia padrão Crianças até 12 anos:
Os esquemas abaixo para crianças são aproximadamente equivalentes à dose diária de 6 mg de trimetoprima e 30 mg sulfametoxazol por kg de peso.
Para infecções graves, a dose apresentada para crianças pode aumentar em até 50%.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Tabela 2. Dose normal para crianças até 12 anos de idade Idade Dose da suspensão a cada 12 horas (volume) Suspensão Suspensão F 6 semanas a 5 meses 2,5 mL - 6 meses a 5 anos 5mL 2,5mL 6 anos a 12 anos 10mL 5mL Crianças – profilaxia de pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii.
Para crianças a dose recomendada é de 150 mg/m2/dia TMP com 750 mg/m2/dia SMZ administrada por via oral em doses iguais divididas em duas vezes ao dia, durante três dias consecutivos por semana. A dose diária total não deve exceder 320 mg dia TMP e 1600 mg SMZ.
A tabela seguinte fornece orientação relativa à dose recomendada de acordo com a superfície corpórea, em crianças, para a profilaxia da pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii:
Tabela 3. Orientação relativa à dose recomendada para crianças para profilaxia da pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii Superfície corpórea Dose – a cada 12 horas m2 Medidas da suspensão Medidas da suspensão
F
Comprimidos (volume) (volume) 0,26 1/2 (2,5mL) - - 0,53 1 (5mL) 1/2/ (2,5mL) 1/2 1,06 2 (10mL) 1 (5mL) 1 Adultos e crianças a partir de 12 anos:
Dose habitual: 2 comprimidos de Bactrim® ou 1 comprimido de Bactrim® F ou 20 mL de Bactrim® suspensão ou 10 mL de Bactrim® F suspensão a cada 12 horas.
Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): 1 comprimido de Bactrim® ou 1/2 comprimido de Bactrim® F ou 10 mL de Bactrim® suspensão ou 5 mL de Bactrim® F suspensão a cada 12 horas.
Dose máxima (casos especialmente graves): 3 comprimidos de Bactrim® ou 1 e 1/2 comprimido de Bactrim® F ou 30 mL de Bactrim® suspensão ou 15 mL de Bactrim® F suspensão a cada 12 horas.
Duração do tratamento Em infecções agudas, Bactrim® deve ser administrado por pelo menos cinco dias, ou até que o paciente esteja assintomático por pelo menos dois dias. Se a melhora clínica não for evidente após sete dias de tratamento, o paciente deve ser reavaliado.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Posologias especiais a.
Cancroide: 2 comprimidos de Bactrim® ou 1 comprimido de Bactrim® F, duas vezes ao dia. Se não ocorrer cicatrização aparente após sete dias, um curso adicional de sete dias de tratamento deve ser considerado. Entretanto, o médico deve estar ciente de que a falha na resposta pode indicar que a doença é causada por um microrganismo resistente.
b.
Gonorreia – Adultos: 5 comprimidos de Bactrim® ou 2 e 1/2 comprimidos de Bactrim® F duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, em um único dia de tratamento.
c.
Infecções urinárias agudas não complicadas: para mulheres com infecções urinárias não complicadas, recomenda-se dose única de 3 comprimidos de Bactrim® F. Os comprimidos devem ser tomados, se possível à noite, após a refeição ou antes de deitar.
d.
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii:
Recomenda-se até 20 mg/kg de trimetoprima e 100 mg/kg de sulfametoxazol nas 24 horas (doses iguais, fracionadas a cada seis horas), durante 14 dias.
A tabela seguinte fornece a orientação relativa ao limite superior de dosagem, por peso corpóreo, para pacientes com pneumonia causada pelo Pneumocystis jirovecii.
Tabela 4. Orientação relativa ao limite superior de dose para pacientes com pneumonia causada pelo Pneumocystis jirovecii Peso corporal Dose – a cada 6 horas kg Suspensão medidas (volume) Comprimidos Comprimidos F 8 1 (5mL) - - 16 2 (10mL) 1 - 24 3 (15mL) 1 1/2 - 32 4 (20mL) 2 1 40 5 (25mL) 2 1/2 - 48 6 (30mL) 3 1 1/2 64 8 (40mL) 4 2 80 10 (50mL) 5 2 1/2 Para a profilaxia da pneumonia por Pneumocistis jirovecii, a dose recomendada para adolescentes e adultos é de 1 comprimido de Bactrim® F ao dia.
e) Pacientes com nocardiose: a dose diária recomendada para pacientes adultos com nocardiose é de 3 – 4 comprimidos de Bactrim® F, durante pelo menos três meses. Essa dose requer ajustes de acordo com a idade do paciente, o peso e função renal, bem como a gravidade da doença. Foi relatada a duração de tratamento de 18 meses.
Populações especiais Pacientes idosos: pacientes idosos com função renal normal devem receber as mesmas doses que um adulto mais jovem.
Pacientes com insuficiência renal A tabela a seguir apresenta o esquema de dose recomendada para pacientes com insuficiência renal.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Tabela 5. Dose recomendada para pacientes com insuficiência renal Depuração de creatinina Esquema posológico recomendado acima de 30mL/min dose padrão 15 – 30mL/min Metade da dose padrão menos de 15mL/min Bactrim® não deve ser usado (vide item Contraindicações) Pacientes em diálise Inicialmente, os pacientes em hemodiálise devem receber uma dose normal de TMP-SMZ, seguido de meia dose adicional após cada sessão de hemodiálise.
Diálise peritoneal resulta em depuração mínima do TMP e SMZ administrados. O uso de SMZ-TMP em pacientes recebendo diálise peritoneal não é recomendado.
9. REAÇÕES ADVERSAS Nas doses recomendadas, Bactrim® é geralmente bem tolerado. Os efeitos colaterais mais comuns são as erupções cutâneas e os distúrbios gastrintestinais.
As categorias utilizadas como padrões de frequência são as seguintes:
Muito comum ≥ 1/10; comum ≥ 1/100 e < 1/10; incomum ≥ 1/1.000 e < 1/100; raro ≥ 1/10.000 e < 1/1.000 e muito raro < 1/10.000. Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).
Efeitos adversos relatados nos pacientes tratados com trimetoprima + sulfametoxazol Classe de sistema Comum Incomum Raro Muito raro Leucopenia, Metahemoglobinemia, sangue e sistema granulocitopenia, agranulocitose, linfático trombocitopenia, pancitopenia Desconhecido orgânico Distúrbios do anemia (megaloblástica, hemolítica / autoimune, aplástica) Distúrbios Miocardite alérgica cardíacos Distúrbios Aborto congênitose espontâneo gravidez, puerpério e condições Bactrim – AR031120 – profissional de saúde perinatais Distúrbios do Zumbido, vertigem ouvido e labirinto Distúrbios oculares Uveíte Vasculite retiniana Desordens Náuseas, Diarreia, colite Glossite, Pancreatite gastrintestinais vômitos pseudomembranos estomatite aguda Distúrbios Transaminases Bilirrubina Colestase hepatobiliares elevadas elevada, hepatite Necrose hepática Síndrome do desaparecimento do ducto biliar Distúrbios do Reações alérgicas / sistema hipersensibilidade imunológico (febre, angioedema, reações anafilactoides, doença do soro) Infecções e Infecções infestações fúngicas, como candidíase Investigações Hipercalemia, hiponatremia Distúrbios de nutrição e Hipoglicemia metabolismo Distúrbios do Rabdomiólise tecido conectivo e Artralgia, mialgia musculoesquelético Distúrbio do Convulsões sistema nervoso Neuropatia Ataxia, meningite Vasculite (incluindo asséptica / sintomas cerebral parestesia e como de meningite neurite periférica) Transtornos Alucinações psiquiátricos Distúrbios renais e Ureia elevada, urinários creatinina Insuficiência renal Cristalúria Nefrite intersticial, aumento da diurese sérica elevada Distúrbios Infiltrações Vasculite respiratórios, pulmonares pulmonar Bactrim – AR031120 – profissional de saúde torácicos e do mediastino Distúrbios de pele Erupção e medicamentosa fotossensibilidade, fixa, dermatite síndrome de Stevens esfoliativa, Johnson, necrólise erupção epidérmica tóxica cutânea, erupção cutânea com exantema eosinofilia e sintomas maculopapular, sistêmicos, pustulose exantema exantemática morbiliforme, generalizada aguda do subcutâneo tecido Urticária Eritema multiforme, eritema, prurido Distúrbios Púrpura, púrpura de Vasculite, vasculares Henoch-Schönlein vasculite necrotizante, granulomatose com poliangeíte, poliarterite nodosa Descrição de eventos adversos selecionados A maioria das alterações hematológicas observadas tem sido leve, assintomática e reversível na retirada da terapia.
Como com qualquer outro medicamento, reações alérgicas podem ocorrer em pacientes com hipersensibilidade aos componentes do medicamento. As reações de pele mais comuns observadas com Bactrim® foram geralmente leves e rapidamente reversíveis após a retirada da medicação.
Infiltrações pulmonares relatadas no contexto da alveolite alérgica ou eosinofílica podem se manifestar através de sintomas como tosse ou falta de ar (vide item Advertências e Precauções).
Altas doses de TMP, como usado em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, induzem a um progressivo, mas reversível, aumento de concentração sérica de potássio em um número substancial de pacientes. Mesmo em doses recomendadas, TMP pode causar hipercalemia quando administradas a pacientes com doenças subjacentes de metabolismo do potássio ou insuficiência renal, ou que estão recebendo medicamentos que induzem hipercalemia (vide item Advertências e Precauções).
Foram notificados casos de hipoglicemia em pacientes não diabéticos tratados com SMZ-TMP, geralmente após alguns dias de terapia (vide item Interações Medicamentosas). Pacientes com deficiência de função renal, doença hepática ou desnutrição ou recebendo altas doses de TMP-SMZ estão particularmente em risco.
Vários dos pacientes com pancreatite aguda tinham doenças graves, incluindo a aids (síndrome de imunodeficiência adquirida).
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Segurança de sulfametoxazol + trimetoprima em pacientes infectados pelo HIV Os pacientes portadores de HIV têm o espectro de possíveis eventos adversos similar ao espectro dos pacientes não infectados. Entretanto, alguns eventos adversos podem ocorrer com frequência maior e com quadros clínicos diferenciados.
Essas diferenças relacionam-se aos seguintes sistemas:
Classe de sistema orgânico Distúrbios do sangue e Muito comum sistema Leucopenia, Incomum granulocitopenia, linfático trombocitopenia Distúrbios gastrintestinais Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia Distúrbios gerais e condições no local Febre (geralmente em conjunto com de administração exantema maculopapular) Distúrbios hepatobiliares Transaminases elevadas Investigações Hipercalemia Distúrbios de nutrição e metabolismo Distúrbios de pele e do tecido Hiponatremia Hipoglicemia Exantema maculopapular, prurido subcutâneo Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
10. SUPERDOSE Sintomas Sintomas da superdose aguda podem incluir náusea, vômito, diarreia, cefaleia, vertigens, tontura e distúrbios mentais e visuais; cristalúria, hematúria e anemia podem ocorrer em casos severos. Em superdose crônica, depressão da medula óssea, manifestada como trombocitopenia ou leucopenia e outras discrasias sanguíneas, devida à deficiência de ácido folínico, pode ocorrer.
Tratamento Dependendo dos sintomas, recomendam-se as seguintes medidas terapêuticas: impedir absorção adicional, promoção da excreção renal por meio de diurese forçada (alcalinização da urina aumenta a eliminação de SMZ), hemodiálise (nota:
diálise peritoneal não é eficaz), monitoramento hematológico e dos eletrólitos. Se ocorrer significativa discrasia sanguínea ou icterícia, deve-se instituir tratamento específico para essas condições. A administração de folinato de cálcio, por via intramuscular, de 3 a 6 mg, durante cinco a sete dias, pode contrabalançar os efeitos da TMP na hematopoiese.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
MS: 1.0390.0205 Farm. Resp.: Dra. Marcia Weiss I. Campos CRF-RJ nº 4499 Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Bactrim® comprimido e Bactrim® F comprimido:
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Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 06/02/2020.
Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Anexo B Histórico de Alteração da Bula Dados da submissão eletrônica Data do expediente Nº do expediente Assunto Dados da petição/notificação que altera bula Data do expediente N° do expediente Assunto Data de aprovação 05/11/2018 11315 - Alteração de texto de bula por 05/11/2018 1059409/18-4 avaliação de dados clínicos - GESEF 11315 - Alteração de texto de bula por 1059409/18-4 05/02/2020 avaliação de dados clínicos - GESEF 06/02/2020 10451 MEDICAMENTO NOVO - Notificação 27/06/2019 0378755/20-9 de Alteração de Texto de Bula – RDC 60/12 11200 MEDICAMENTO NOVO – Solicitação 0570328/19-0 de transferência de titularidade de registro (operação comercial) Bactrim – AR031120 – profissional de saúde Dados das alterações de bulas Itens de bula Versões Apresentações relacionadas (VP/VPS) 400 MG + 80 MG COM CT
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26/11/2020 10451 MEDICAMENTO NOVO - Notificação 4178159/20-7 de Alteração de Texto de Bula – RDC 60/12 29/07/2022 10451 MEDICAMENTO 18/03/2022 NOVO - Notificação 4477370/22-9 02/05/2022 de Alteração de 13/04/2022 Texto de Bula – RDC 60/12 06/07/2023 - - 10451 MEDICAMENTO NOVO - Notificação 03/07/2023 de Alteração de Texto de Bula – RDC 60/12 Bactrim – AR031120 – profissional de saúde - - - Reações adversas
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1186621/22-7 2657223/22-1 2373703/22-4 Inclusão de local de fabricação de medicamento de liberação convencional 18/03/2022 02/05/2022 13/04/2022 Dizeres legais
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0679017/23-8 Inclusão de local de fabricação de medicamento de liberação convencional 03/07/2023 Dizeres legais 40 MG/ML + 8 MG/MLSUS
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